Особенности ведения пациентов с остеоартрозом в первичном звене здравоохранения

Остеоартроз (ОА) – наиболее распространенное хроническое неинфекционное заболевание (ХНЗ), относящееся к XIII классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (МКБ X).

Фрамингемское эпидемиологическое исследование (Framingham Osteoarthritis Study) показало, что за последние 20 лет частота ОА коленных суставов в популяции значительно увеличилась. Так, заболеваемость ОА среди мужчин выросла втрое, а среди женщин – почти вдвое [1]. Повсеместно около 9,6 % мужчин и 18 % женщин старше 60 лет имеют клинически выраженный ОА [2]. В других исследованиях наличие боли в коленных суставах, ассоциированных с ОА, составило 25–37 %. Частота заболевания существенно увеличивается с возрастом, при ожирении, травмах и т. д. [3, 4]. ОА, сопровождающийся болевым синдромом, является одной из самых частых причин обращения к врачам, оказывающих первичную медико-санитарную помощь [5].

Многие пожилые люди с клиническими признаками ОА нуждаются в тщательном и всестороннем обследовании в связи с тем, что имеют множественную сопутствующую патологию (артериальную гипертензию и ишемическую болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, ожирение и др.). Так, примерно в 60 % случаев пациенты с ОА крупных суставов указывали на наличие у них других хронических заболеваний [6, 7].

В связи с распространенной полипрагмазией возрастает риск развития побочных явлений, обусловленных неконтролируемым приемом анальгетиков, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [8].

Очевидно, что многие пациенты с ОА не получают адекватную медицинскую помощь. Исследование, проведенное в Великобритании, показало, что только 33 % пациентов старше 50 лет, испытывавших боль в коленных суставах в течение 1 года и более, посетили врача общей практики. Остальные пациенты занимались самолечением. Особое значение имеют исследования, раскрывающие обстоятельства, которые не позволяют пациентам с хронической болью в суставах обращаться к врачам. Анализ этих факторов с использованием многофакторной логистической регрессии показал, что основным поводом для своевременного обращения к врачу являлась боль, беспокоившая пациента в течение не более года, наличие боли в суставах при отсутствии других значимых отклонений в состоянии здоровья, а также выраженный интенсивный характер боли, обусловливавший развитие функциональных нарушений [9]. Когда участникам исследования был задан вопрос, какая самая важная проблема со здоровьем имелась у них на тот момент времени, те, у которых была боль в коленном суставе, отметили ее как приоритетную, несмотря на то, что у них выявлялась другая клинически значимая сопутствующая патология.

ОА относится к достаточно гетерогенным заболеваниям, при которых основные клинические проявления могут варьировать в широких пределах, и пациентам могут оказывать помощь врачи различных специальностей (терапевт, ревматолог, невролог, ортопед-травматолог и др.). В таких случаях соблюдение преемственности может быть затруднено. Вместе с тем у врача нет адекватного инструмента, позволяющего с высокой долей вероятности прогнозировать течение болезни при первом обращении, определять на начальном этапе случаи с неблагоприятным прогнозом. Так, примерно у 25 % пациентов с ОА коленных суставов в течение 3 лет наблюдения регистрировались рентгенологические признаки прогрессирования болезни [10].

Хорошо известен факт недостаточной приверженности пациентов с ХНЗ рекомендациям врачей. Так, показано, что в течение первых 6 мес. наблюдения за больными с ОА большинство отказывались от дальнейшей медикаментозной терапии [11]. Приверженность пациентов немедикаментозным методам профилактики и лечения ОА оказалась выше, особенно в случаях, когда достигался хороший клинический эффект. Повышение приверженности способствует внедрению в клиническую практику программ самоконтроля и обучения пациентов, направленных на их активное участие в сохранении своего здоровья.

Диагностика первичного ОА не вызывает каких-либо затруднений у врачей первичного звена. Она основывается на диагностических критериях Американского колледжа ревматологов (ACR), которые не претерпели существенных изменений за последние 20 лет. Эти критерии предусматривают обязательное наличие клинических проявлений ОА и специфичных рентгенологических признаков.

Суставной синдром при ОА кистей [12] характеризуется поражением преимущественно II, III дистальных межфаланговых и II, III проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей и/или первых карпометакарпальных суставов, а также наличием:

• ноющей боли и тугоподвижности в суставах кистей;
• образованием твердых узелков в области хотя бы 2 из 10 типичных суставов для ОА кистей;
• припуханием не более 3 метакарпофаланговых суставов;
• образованием твердых узелков в области хотя бы 2 дистальных межфаланговых суставов или деформацией 2 и более суставов, типичных для ОА кистей.

Клинические критерии диагностики ОА тазобедренных суставов включают болевой синдром, ограничение внутренней ротации бедра более чем на 15 %, утреннюю скованность в суставе, обычно длящуюся не более 1 ч, возраст пациента старше 50 лет [13]. Рентгенологически при ОА тазобедренного сустава выявляются бедренные и/или околовертельные остеофиты и/или сужение суставной щели.

Критериями диагностики ОА коленных суставов по ACR являются:

• наличие боли в коленном суставе;
• наличие по крайней мере 3 из нижеперечисленных критериев:
  – возраст старше 50 лет;
  – скованность в коленном суставе, сохраняющаяся менее 30 мин.;
  – крепитация в суставе при движении;
  – болезненность при пальпации;
  – костные разрастания в области сустава;
  – отсутствие локального повышения температуры над суставом, определяемого при пальпации.

Лабораторные показатели при ОА коленных суставов обычно не выявляют значимых изменений: СОЭ не превышает 40 мм/ч (по Вестергрену), ревматоидный фактор – менее 1:40, синовиальная жидкость остается вязкой с числом лейкоцитов в ней менее 2000/мм³ [14].

Рентгенография суставов не только является важным инструментом диагностики ОА, но и обладает некоторыми другими потенциальными возможностями. Так, врач может составить представление о долгосрочном прогнозе заболевания, особенно в тех случаях, когда имеется серия рентгенограмм. На основе лучевых методов диагностики, в том числе простой рентгенографии суставов, можно судить об эффективности лечения и определять тактику ведения пациента, особенно когда речь идет об эндопротезировании крупных суставов. Наличие явных признаков ОА позволяет избежать ненужного направления пациентов к другим специалистам [15]. Однако до сих пор идет полемика по вопросу соответствия выраженности рентгенологических признаков ОА основному клиническому симптому – боли и ограничению движений в суставе.

Использование рентгенографии коленных суставов только в прямой проекции в положении исследуемого стоя (под весовой нагрузкой) позволяет идентифицировать ОА коленного сустава у 36 % пациентов с наличием болевого синдрома [16]. Дополнительные боковые снимки повышают выявляемость заболевания до 51–67 % [17, 18].

Рентгенологическая стадия ОА III и более (по Келгрен–Лоуренс) является сильным предиктором боли по сравнению с более легкой стадией болезни [19]. Боль, обусловленная ОА коленных суставов, встречается в 2 раза чаще при рентгенологической стадии ОА III, чем при ее значении II и менее [20].

Лечение ОА

Одно из глубочайших заблуждений, широко распространенных в настоящее время, – это отсутствие методов воздействия на ОА и невозможность управления этим заболеванием.

Основными задачами, решаемыми на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи больным с ОА, следует считать:

• предотвращение или отсрочку наступления осложнений или неблагоприятного прогноза;
• замедление прогрессирования ОА;
• сохранение или улучшение качества жизни пациентов с ОА;
• сокращение количества госпитализаций, обращений к врачам по поводу обострения заболевания, оказываемых медицинских услуг;
• широкое использование лучших медицинских технологий с доказанным клиническим эффектом.

В настоящее время силами различных профессиональных организаций, рабочих групп экспертов разработаны клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению ОА. Особо следует остановиться на рекомендациях Европейской антиревматической лиги (EULAR), Международного общества по изучению остеоартрита (Osteoarthritis Research Society International – OARSI) и Американского колледжа ревматологов (ACR). Несмотря на то, что ОА имеет общие с другими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями хрящевой ткани закономерности развития и прогрессирования, методы его лечения различаются в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса. Европейская антиревматическая лига (EULAR) предложила научно обоснованные рекомендации по лечению ОА коленных, тазобедренных суставов и суставов кистей соответственно в 2003, 2005 и 2007 гг. [21–23].

OARSI в 2007 г. также опубликовало клинические рекомендации по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов [24], а в 2010 г. выпустило обновленную версию на основе анализа рандомизированных клинических исследований, систематических обзоров и принятых рекомендаций, оценивая статистические показатели относительного риска, отношения шансов, NNT (number need to treat), соотношения стоимость/эффективность. Принципы лечения были сформулированы следующим образом:

1. При лечении ОА необходима комбинация фармакологических и нефармакологических методов лечения.
2. Выбор метода лечения должен зависеть от:
   – факторов риска ОА (ожирение, степень физической активности, механическая нагрузка на суставы и т. д.);
   – общих факторов риска (возраст, пол, коморбидность);
   – интенсивности боли;
   – признаков воспаления;
   – степени повреждения хряща.
3. Нефармакологические методы должны включать обучение пациентов с ОА, упражнения, снижение веса, использование ортезов.
4. Парацетамол – анальгетик первого ряда.
5. Местное применение НПВП эффективно и безопасно.
6. НПВП должны применяться при неэффективности парацетамола. При высоком риске гастропатий предпочтение следует отдавать ингибиторам ЦОГ-2.
7. Опиоиды в сочетании с парацетамолом или без него могут применяться при неэффективности НПВП и парацетамола.
8. Медленно действующие противоартрозные препараты (хондроитин, глюкозамин, диацереин, неомыляемые соединения авокадо/сои) могут оказывать симптоматический эффект, а также замедлять прогрессирование заболевания.
9. Глюкокортикоидные препараты (ГК) внутрисуставно вводятся при синовите, особенно при наличии выпота.
10. Эндопротезирование крупных суставов применимо при стойком характере боли и ограничении движений.

Рекомендации ACR по лечению ОА тазобедренного и коленного суставов были опубликованы в 2000 г., а в 2012 г. вышли обновленные рекомендации, которые были дополнены руководством по лечению ОА кистей. Рекомендации включали в себя как медикаментозные, так и немедикаментозные способы лечения с указанием обязательных и условно-обязательных методов [25].

ACR рекомендации по лечению ОА кистей

Врач, диагностировавший у пациента ОА кистей, должен оценить возможность выполнения им повседневных действий. На основании этой оценки могут быть предложены следующие немедикаментозные условно-обязательные методы лечения.

Уменьшение нагрузки на суставы (используется в терапии всех видов ОА).

Существует несколько принципов, следуя которым пациент может снизить нагрузку на суставы и уменьшить тем самым болевой синдром. Боль, появившаяся в суставах после выполнения той или иной физической нагрузки, как правило, свидетельствует о том, что она была чрезмерной. ACR выдвинул так называемое «правило 2 часов»: если после выполнения физической нагрузки боль в суставах сохраняется на протяжении более 2 часов, то такая нагрузка должна быть уменьшена. Необходимо избегать действий, направленных на пораженные суставы, ориентируясь на болевой синдром. Так, при поднятии и перемещении предметов необходимо использовать обе руки; следует избегать длительного вынужденного положения конечностей, чередовать физическую активность и отдых в течение дня; следить за весом и т. д.

Использование вспомогательных приспособлений.

Использование ортезов в значительной степени сокращает нагрузку на пораженные суставы, уменьшая болевой синдром.

Применение тепловых процедур.

Большинство пациентов ощущают положительный эффект и уменьшение болевого синдрома после тепловых процедур. При ОА кистей пациентам могут быть рекомендованы теплые ванночки с морской солью.

Фиксация суставов при физической нагрузке (например, использование фиксатора большого пальца кисти).

Медикаментозные условно-обязательные методы лечения

• Использование пероральных и местных НПВП (включая ингибиторы ЦОГ-2). Пациентам старше 75 лет следует назначать преимущественно топические (местные) НПВП.
• Использование трамадола.
• Использование местно-раздражающих средств (капсаицин).
• Не рекомендуется использовать в лечении ОА кистей опиооидные анальгетики, внутрисуставные введения ГК и гиалуроновой кислоты.

ACR рекомендации по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов

ACR в случаях ОА коленных и тазобедренных суставов также были выделены основные медикаментозные и немедикаментозные методы терапии. Так, согласно ACR, при лечении ОА как тазобедренных, так и коленных суставов к медикаментозным условно-обязательным методам лечения были отнесены:

• парацетамол;
• пероральные и местные НПВП;
• трамадол;
• внутрисуставные введения глюкокортикоидов (ГК).

Использование парацетамола в лечении ОА коленных и тазобедренных суставов представлено в рекомендациях как EULAR, так и OARSI. Рекомендуемая суточная доза может составлять не более 4 г/сут. По данным литературных обзоров, использование парацетамола в течение 12 нед. приводило к уменьшению болевого синдрома по шкале WOMAC у 44 % пациентов, в то время как в группе плацебо – в 39 % случаев. Улучшение функции на фоне терапии парацетамолом в сравнении с плацебо не было статистически достоверным. В сравнительном исследовании парацетамола и НПВП (максимальные дозы) болевой синдром при использовании парацетамола в течение 9 нед. по шкале WOMAC уменьшился у 38 % больных, в то время как при использовании НПВП – у 48 %. Улучшение функции в суставе на фоне терапии парацетамолом в течение 9 нед. было отмечено у 38 %, на фоне приема НПВП – у 48 % [26].

Возможности пероральных НПВП (в том числе ингибиторов ЦОГ-2) и НПВП местного действия также описаны в рекомендациях EULAR и OARSI по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов. Согласно рекомендациям EULAR и OARSI, пероральные НПВП должны быть использованы при лечении ОА коленных и тазобедренных суставов в случае неэффективности парацетамола. У пациентов с повышенным гастроинтестинальным риском (в том числе при наличии в анамнезе язвенной болезни или кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но не в течение последнего года) допустимо использование неселективных НПВП только в сочетании с гастропротекторами (ингибиторами протонной помпы) или селективных ингибиторов ЦОГ-2. Отмечено, что следует стремиться к применению минимально эффективной дозы НПВП в лечении ОА.

Как селективные, так и неселективные НПВП должны использоваться с осторожностью при высоком кардиоваскулярном риске.

В случае приема пациентом низких доз аспирина или варфарина с кардиопротективной целью показано использование только селективных НПВП.

Использование НПВП для местного применения указано в рекомендациях EULAR и OARSI как безопасная альтернатива анальгетикам или пероральным НПВП, эффективность которых доказана во многих клинических исследованиях. Кроме того, в рекомендации EULAR и OARSI включено использование препаратов местно-раздражающего действия (капсаицина) при лечении ОА коленных суставов, эффективность которого также была доказана клиническими исследованиями [27]. Однако использование препаратов с местно-раздражающим действием не входит в рекомендации ACR по лечению ОА коленных суставов.

Опиоиды, согласно EULAR, в сочетании с парацетамолом или без него рекомендованы пациентам, не отвечающим на терапию НПВП (в том числе ингибиторами ЦОГ-2), или если лечение НПВП противопоказано по какой-либо причине. Согласно рекомендациям OARSI, терапия слабыми опиоидами может быть рассмотрена в случаях отсутствия эффекта на фоне другой медикаментозной терапии. Сильные опиоиды могут быть использованы только для купирования выраженного болевого синдрома.

По рекомендации EULAR при продвинутой стадии ОА коленных и/или тазобедренных суставов с болевым синдромом, неэффективности терапии НПВП и парацетамолом и других немедикаментозных методов лечения, а также невозможности выполнить по какой-либо причине эндопротезирование сустава показан прием опиоидов и антидепрессантов.

Внутрисуставные введения ГК, согласно EULAR, рекомендованы для терапии ОА коленных и тазобедренных суставов тяжелой и средней степени. В случае ОА коленных суставов наибольший эффект дает сочетание внутрисуставных введений с предварительной эвакуацией внутрисуставной жидкости. Согласно рекомендациям OARSI, внутрисуставные введения ГК следует использовать у пациентов, не отвечающих на терапию анальгетиками или НПВП (в максимальных дозах) с наличием признаков синовита или локального воспаления.

По результатам проведенного метаанализа (Bellamy, 2006) было получено статистически достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ и по шкале WOMAC у пациентов на фоне внутрисуставного введения ГК в сравнении с плацебо. Однако улучшение функции сустава не достигло статистической значимости [28].

Использование препаратов гиалуроновой кислоты при их внутрисуставном введении для лечения ОА коленных и тазобедренных суставов в рекомендациях ACR не предусмотрено, однако, согласно рекомендациям EULAR и OARSI, гиалуронаты относятся к препаратам симптоматического действия с отстроченным эффектом [28–30].

Хондропротекторы (хондроитин сульфат) в лечении ОА крупных суставов

Современные принципы комплексного лечения включают использование модифицирующих средств замедленного действия, которые содержат хондроитина сульфат. Все 3 основные профессиональные организации (EULAR, OARSI и ACR) сошлись во мнении, что хондроитин сульфат имеет длительную историю применения. Результаты лабораторных и клинических исследований свидетельствуют о наличии у хондроитина сульфата симптоматических свойств, и главное, о возможном структурно-модифицирующем эффекте препарата.

Хондроитин сульфат – основной компонент протеогликанов, составляющих вместе с коллагеновыми волокнами хрящевой матрикс. Обладает хондропротекторными свойствами; подавляет активность ферментов, вызывающих деградацию суставного хряща; стимулирует выработку хондроцитами протеогликанов; усиливает метаболические процессы в хряще и субхондральной кости; оказывает влияние на фосфорно-кальциевый обмен в хрящевой ткани, стимулирует ее регенерацию, участвует в построении основного вещества костной и хрящевой ткани. Обладает противовоспалительными и анальгезирующими свойствами, способствует снижению выброса в синовиальную жидкость медиаторов воспаления и болевых факторов через синовиорецепторы и макрофаги синовиальной оболочки, подавляет секрецию лейкотриена В4 и простагландина Е2.

В настоящее время в терапии ОА используют различные лекарственные формы хондроитина сульфата. Широкое применение нашел препарат Артрадол, содержащий лиофилизированный порошок хондроитина сульфата для приготовления раствора для внутримышечных инъекций. Препарат производится из высококачественного сырья с использованием современных технологий.

Артрадол способствует восстановлению хрящевых поверхностей суставов, препятствует коллапсу соединительной ткани; нормализует продукцию суставной жидкости, что ведет к улучшению подвижности суставов, уменьшению интенсивности болей.

Артрадол легко всасывается при внутримышечном введении и через 30 мин обнаруживается в значительных концентрациях в крови, через 15 мин – в синовиальной жидкости. Максимальная концентрация достигается через 1 час после введения, затем концентрация препарата медленно снижается в течение 2 суток. Препарат накапливается главным образом в хрящевой ткани (максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 ч).

Немедикаментозные методы лечения ОА коленных и тазобедренных суставов

Немедикаментозные методы лечения ОА коленных и тазобедренных суставов представлены в рекомендациях EULAR, OARSI и ACR [25]. Немедикаментозные обязательные методы лечения ОА коленных суставов и тазобедренных суставов, согласно ACR, включают:

• снижение веса у пациентов с повышенной массой тела;
• аэробику, аквааэробику, силовые упражнения в положении сидя и лежа.

К немедикаментозным условно-обязательным методам лечения ОА коленных и тазобедренных суставов по рекомендации ACR относят:

• использование соответствующей ортопедической продукции для коррекции положения стоп;
• использование наколенников при физической нагрузке;
• вспомогательные средства для передвижения;
• мануальную терапию в сочетании с физическими упражнениями под контролем врача;
• тепловые процедуры;
• обучение самоконтролю за заболеванием;
• психотерапию.

Заключение

Все перечисленные рекомендации не следует рассматривать как «поваренную книгу». Они позволяют практикующему врачу, используя научные данные доказательной медицины, применять различные способы лечения при выработке индивидуализированной программы для каждого пациента с ОА.

В соответствии с утвержденным порядком оказания медицинской помощи пациентам с ревматическими болезнями (приказ Минздравсоцразвития РФ № 315н от 4 мая 2010 г.) в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях такая помощь осуществляется участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами с учетом рекомендаций врачей-ревматологов. Пункт 4 приказа говорит о том, что лечение пациентов с ОА мелких, средних и крупных суставов без синовитов и не нуждающихся в эндопротезировании осуществляется врачами-терапевтами и врачами общей практики с учетом рекомендаций врачей-ревматологов. Важно отметить, что при направлении к врачу-ревматологу участковые врачи-терапевты должны предоставить выписку из амбулаторной карты с указанием предварительного диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Nguyen U.D.T., Zhang Y., Niu J., Zhang B., Felson D.T. Increasing prevalence of knee pain and symptomatic knee osteoarthritis. Paper presented at: American College of Rheumatology / Association of Rheumatology Health Professionals Annual Scientific Meeting, Atlanta, GA., 2010.
2. Linsell L., Dawson K., Zondervan K. et al. Population survey comparing older adults with hip versus knee pain in primary care // Br. J. Gen. Pract. 2005. Vol. 55. P. 192–198.
3. Jinks C., Jordan K., Ong N. et al. A brief screening tool for knee pain in primary care (KNEST). 2. Results from a survey in the general population aged 50 and over // Rheumatology. 2004. Vol. 43. P. 55–61.
4. McAlindon T.E., Cooper C., Kirwan J.R. et al. Knee pain and disability in the community // Br. J. Rheumatol. 1992. Vol. 31. P. 189–192.
5. Mäntyselkä P., Kumpusalo E., Ahonen R. et al. Pain as a reason to visit the doctor: a study in Finnish primary health care // Pain. 2001. Vol. 89. P. 175–180.
6. DiMatteo M., Haskard K., Williams S. Health beliefs, disease severity, and patient adherence: a meta-analysis // Med. Care. 2007. Vol. 45. P. 521–528.
7. Damush T., Perkins S., Mikesky A. et al. Motivational factors influencing older adults diagnosed with knee osteoarthritis to join and maintain an exercise program // J. Aging Phys. Act. 2005. Vol. 13. P. 45–60.
8. DeHaan M., Guzman J., Bayley M. et al. Knee osteoarthritis clinical practice guidelines — how are we doing? // J. Rheumatol. 2007. Vol. 34. P. 2099–2105.
9. Bedson J., Mottram S., Thomas E. Knee pain and osteoarthritis in the general population: what influences patients to consult? // Family Practice. 2009. Vol. 24. P. 443–453.
10. Duncan R., Peat G., Thomas E., Hay E.M., Croft P. Incidence, progression and sequence of development of radiographic knee osteoarthritis in a symptomatic population // Ann. Rheum. Dis. 2011. Vol. 70. P. 1944–1948.
11. Osterberg L., Blaschke T. Adherence to medication // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. P. 487–497.
12. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hand // Arthritis Rheum. 1990. Vol. 33. P. 1601–1610.
13. Altman R., Alarcon G., Appelrouth D. et al. The American College of Rheumatology Criteria for the Classification and Reporting of Osteoarthritis of the Hip // Arthritis Rheum. 1991. Vol. 34. P. 505–514.
14. Altman R., Asch E., Bloch D. et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee // Arthritis Rheum. 1986. Vol. 29. P. 1039–1049.
15. Morgan B., Mullick S., Harper W.M., Finlay D.B. An audit of knee radiographs performed for general practitioners // Br. J. Radiol. 1997. Vol. 70. P. 256–260.
16. Claessens A.A., Schouten J.S., Van-den-Ouweland F.A., Valkenburg H.A. Do clinical findings associate with radiographic osteoarthritis of the knee? // Ann. Rheum. Dis. 1990. Vol. 49. P. 771–774.
17. Lanyon P., O'Reilly S., Jones A., Doherty M. Radiographic assessment of symptomatic knee osteoarthritis in the community: definitions and normal joint space // Ann. Rheum. Dis. 1998. Vol. 57. P. 595–601.
18. Lachance L., Sowers M., Jamadar D. et al. The experience of pain and emergent osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. 2001. Vol. 9. P. 527–532.
19. Davis M.A., Ettinger W.H., Neuhaus J.M. et al. Correlates of knee pain among US adults with and without radiographic knee osteoarthritis // J. Rheumatol. 1992. Vol. 19. P. 1943–1949.
20. Odding E., Valkenburg H.A., Algra D. et al. Associations of radiological osteoarthritis of the hip and knee with locomotor disability in the Rotterdam study // Ann. Rheum. Dis. 1998. Vol. 57. P. 203–208.
21. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M. et al. Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62. P. 1145–1155.
22. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2005. Vol. 64. P. 669–681.
23. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis – report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. P. 377–388.
24. Zhang W., Moskowitz R.W., Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence // Osteoarthritis Cartilage. 2007. Vol. 15. P. 981–1000.
25. Hochberg M.C., Altman R., April K. et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee // Arthritis Care and Research. 2012. Vol. 64. P. 465–474.
26. Towheed T.E., Maxwell L., Judd M.G. et al. Acetaminophen for osteoarthritis // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. (1): CD004257.
27. Knotkova H., Pappagallo M., Szallasi A. Capsaicin (TRPV1 agonist) therapy for pain relief: Farewell or revival? // Clinical Journal of Pain. 2008. Vol. 24. P. 142–154.
28. Bellamy N., Campbell J., Robinson V. et al. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. (2): CD005328.
29. Bellamy N., Campbell J., Robinson V. et al. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2006. (2). CD005321.
30. Reichenbach S., Blank S., Rutjes A.W. et al. Hylan versus hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee: a systematic review and meta-analysis // Arthritis & Rheumatism. 2007. Vol. 57. P. 1410–1418.