Содержание
В статье представлены результаты проведенного проспективного клинического исследования, целью которого явилось изучение влияния болезнь-модифицирующего препарата (хондроитин сульфата) на болевой синдром и функциональные показатели в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов у пациентов старшего возраста. Показано достоверное снижение боли и скованности по визуальной аналоговой шкале, а также функциональной недостаточности суставов через 2 мес терапии Артрадолом® для внутримышечного применения. В последующие 2 мес наблюдения сохранялся достигнутый положительный эффект. Уменьшилась потребность в дополнительном приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Удовлетворенность проведенной терапией оказалась высокой как по мнению пациентов, так и врачей.
Остеоартроз (ОА) — одно из чаще всего встречающихся хронических неинфекционных заболеваний человека. ОА является главной причиной боли, нарушения трудоспособности, инвалидности, а также ограничения двигательной и социальной активности у людей старшего возраста. Поскольку ожидаемая продолжительность жизни неуклонно повышается, число пациентов с тяжелой формой ОА будет только нарастать.
Распространенность остеоартроза. Манифестация основных клинических симптомов первичного ОА начинается, как правило, у людей после достижения ими 40 лет, а в более молодом возрасте дегенеративные изменения в суставах носят вторичный характер (после перенесенных травм, инфекций, операций). Среди взрослого населения распространенность ОА коленных и тазобедренных суставов составляет 24 и 11 %, соответственно [11]. У женщин ОА встречается чаще, чем у мужчин, и начинает развиваться значительно раньше. Эти гендерные различия особенно характерны для ОА кистей и коленных суставов. Фрамингемское исследование (1994) показало, что наличие типичных симптомов ОА кистей определялось у 16 % женщин и 8 % мужчин. По мере старения распространенность ОА увеличивалась, при этом основным фактором риска становилось ожирение [4].
Диагностика остеоартроза традиционно основывается на сочетании клинических и рентгенологических признаков заболевания. Классификационные критерии ОА были разработаны Американским колледжем ревматологов в 80-х гг. прошлого столетия и не подвергались каким-либо изменениям. Рентгенологическая стадия болезни определяется в соответствии со шкалой Келлгрена—Лоуренса.
Гетерогенность остеоартроза. Безусловно, что ОА не может считаться однородным заболеванием, в литературе уже давно он обсуждается как гетерогенный синдром с разными фенотипическими чертами. Более того, лечение ОА должно рассматриваться только с позиции полиморбидности. Многие пожилые люди с клиническими признаками ОА нуждаются в тщательном и всестороннем обследовании из-за множественной сопутствующей патологии (артериальная гипертензия и ИБС, сахарный диабет, ожирение и др.), что оказывает значимое влияние на выбор терапии. Так, примерно в 60 % случаев пациенты с ОА крупных суставов указывали на наличие у них других хронических заболеваний [2, 3]. В связи с полипрагмазией, обусловленной полиморбидностью, возрастает риск развития побочных нежелательных явлений у пожилых пациентов с ОА. С другой стороны, наличие сопутствующих заболеваний может изменять / ускорять течение ОА.
Некоторые авторы предлагают выделять следующие фенотипы первичного ОА в зависимости от преобладания тех или иных патофизиологических механизмов: генетически детерминированный тип I, эстрогензависимый тип II, обусловленный старением тип III [6]. Другие авторы указывают на роль сахарного диабета и метаболических нарушений в генезе ОА [1, 15]. Последнее время широко обсуждается роль общей минеральной плотности костной ткани в прогрессировании ОА [7].
При остеоартрозе (ОА) в патологический процесс вовлекаются все околосуставные мягкие ткани, включая хрящ, а также субхондральная кость. В соответствии с формирующимся повреждением определенной структуры сустава также можно выделять разные фенотипы ОА. Поражение субхондральной кости (ее склерозирование) ассоциируется с болевым синдромом за счет развития ишемии и/или отека костного мозга, что в настоящее время хорошо визуализируется с помощью магнитно-резонансной томографии суставов [12]. Вместе с тем, методами визуализации можно выделить фенотипы с преобладанием потери суставного хряща (в виде сужения суставной щели, так называемая хондропения) или гипертрофическими изменениями (остеофиты). Если преимущественно поражается синовиальная оболочка, то в клинической картине будет доминировать синовит («воспалительный» фенотип). В случаях поражения околосуставных мягких тканей могут преобладать признаки бурсита и тендинита. На ранней стадии ОА все эти клинические фенотипы могут чередоваться и сочетаться, манифестируясь определенной симптоматикой. На более поздних этапах развития ОА основные симптомы болезни становятся более гомогенны [9].
Принципы оказания медицинской помощи пациентам с остеоартрозом.
В международных и отечественных рекомендациях выделяют следующие направления: нефармакологические методы воздействия, лекарственная терапия, хирургическое лечение. Последнее десятилетие стал делаться упор на разработку и внедрение в клиническую практику безлекарственной терапии. Однако перечень медицинских услуг, их количество, частота применения и продолжительность воздействия четко не определены. При этом каждое из трех направлений может иметь самостоятельное значение, вместе с тем, грамотное их сочетание, вероятно, способно оказать максимальный положительный эффект у пациентов с ОА. В настоящее время насчитывается не менее 20 международных и национальных рекомендаций и консенсусов, основанных на принципах доказательной медицины (ОА коленных и тазобедренных суставов).
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 900н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “ ревматология ”», пациентам с ОА мелких и средних суставов, а также крупных суставов без синовита, не нуждающимся в эндопротезировании, первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом - терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом) после консультации врача - ревматолога. Таким образом, каждый пациент с ОА должен быть хотя бы однократно осмотрен специалистом. Вместе с тем, в большинстве стран Европейского сообщества, а также в США пациенты с ОА получают медицинскую помощь у врача общей практики.
Последние рекомендации Европейской анти- ревматической лиги (EULAR) по применению нефармакологических методов лечения ОА коленных и тазобедренных суставов были опубликованы в апреле 2013 г. [5]. Рекомендации были подготовлены группой экспертов, состоявшей из ревматологов (5), ортопедов - травматологов (2), психотерапевтов (3), физиотерапевтов (2), медицинских сестер (2), психолога, диетолога, врача общей практики, клинического эпидемиолога, врача - исследователя и двух пациентов с ОА. В основу рекомендаций был положен принцип индивидуализированной терапии (табл. 1).
В 2010 г. Оsteoarthritis Research Society International (OARSI) обновило рекомендации по лечению ОА коленных и тазобедренных суставов, основанные на систематическом анализе данных литературы за 2006—2009 гг. [14].
Принципы лечения были сформулированы следующим образом.
1. При лечении ОА необходима комбинация фармакологических и нефармакологических методов лечения.
2. Выбор метода лечения должен зависеть от:
- факторов риска ОА (ожирение, степень физической активности, механическая нагрузка на суставы и т. д.);
- общих факторов риска (возраст, пол, ко- морбидность);
- интенсивности боли;
- признаков воспаления;
- степени повреждения хряща.
3. Нефармакологические методы должны включать обучение пациентов с ОА, упражнения, снижение массы тела, использование ортезов.
4. Парацетамол — анальгетик первого ряда.
5. Местное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) эффективно и безопасно.
6. НПВП должны применяться при неэффективности парацетамола. При высоком риске гастропатий предпочтение следует отдавать ингибиторам ЦОГ-2.
7. Опиоиды в сочетании с парацетамолом или без него могут применяться при неэффективности НПВП и парацетамола.
8. Медленно действующие противоартрозные препараты (хондроитин, глюкозамин, диацереин, неомыляемые соединения авокадо/сои) могут оказывать симптоматический эффект, а также замедлять прогрессирование заболевания.
9. Глюкокортикоидные препараты внутрису- ставно вводятся при синовите, особенно при наличии выпота.
10. Эндопротезирование крупных суставов применимо при стойком характере боли и ограничении движений.
Таблица 1 EULAR рекомендации по лечению остеоартроза коленных и тазобедренных суставов нефармакологическими методами
| Рекомендации | Уровень доказательности |
|---|---|
| У пациентов с ОА тазобедренных и/или коленных суставов необходимо использование, прежде всего, биопсихосоциального подхода, включающего оценку: физического статуса (наличие боли, утомляемости, качество сна, оценка крупных суставов нижних конечностей, подвижности, силы, оценка симметричности суставов и осанки, наличие сопутствующих заболеваний, масса тела); повседневной физической активности; участия в работе, досуге, выполнение социальной роли; настроения; потребности и мотивации к лечению и самоконтролю над заболеванием | Ib |
| Лечение ОА тазобедренных и/или коленных суставов должно быть индивидуализировано согласно пожеланиям и ожиданиям пациента, локализации ОА, факторам риска (возраст, пол, коморбидность, ожирение, серьезные механические факторы), наличию воспаления, тяжести структурных изменений, уровню боли, ограничению повседневной активности, социальному участию и качеству жизни | Ib |
Для всех пациентов с ОА коленных/тазобедренных суставов необходима разработка индивидуализированного плана лечения, включающего нефармакологические методы:
|
Ib |
| В случае рекомендаций по изменению образа жизни пациенту с ОА тазобедренных/коленных суставов необходима разработка индивидуальной программы, включающей долгосрочные и краткосрочные цели, пути их достижения, регулярную оценку результатов и корректировку программы в соответствии с достигнутыми результатами | Ib |
Для эффективности информирование и обучение пациентов с ОА коленных/тазобедренных суставов должно быть:
|
1a |
Обучение физическим упражнениям (индивидуальное или групповое); использование бассейнов или тренажеров должно быть рекомендовано, основываясь на предпочтениях пациента и пригодности метода у этого пациента. Важные принципы всех физических упражнений включают:
|
1a |
| Пациенты с ОА коленных/тазобедренных суставов должны быть обучены регулярным ежедневным физическим упражнениям (индивидуализированный комплекс), включающим: растяжку для мышц обеих нижних конечностей; аэробные упражнения; дополнительный ряд силовых упражнений/упражнений на растяжку исходя из индивидуальных способностей пациента. Необходимы индивидуальные инструкции пациента о мерах самоконтроля нагрузки. | 1a |
Обучение снижению массы тела должно основываться на индивидуальной стратегии, направленной на наиболее успешное снижение массы тела и ее дальнейшее поддержание:
|
III для бедра, Ia для коленного сустава |
| Использование индивидуальной и комфортной обуви. | 1b |
Вспомогательные средства, приспособления для дома/работы необходимо использовать для уменьшения боли и увеличения возможностей пациента в выполнении тех или иных действий, манипуляций, например:
|
III |
Поскольку одной из основных задач, которую должен решать врач при лечении пациента с ОА, является эффективное воздействие на болевой синдром, OARSI ранжировало все возможные вмешательства (методы лечения) в зависимости от уровня доказательности и размера эффекта (табл. 2).
Таблица 2 Методы, облегчающие боль (OARSI, 2010)
| Метод | Эффективность (95 % доверительный интервал), уровень доказательности |
|---|---|
| Самоконтроль | 0,06 (0,02; 0,10), Ia |
| Обучение/информирование Упражнения при ОА коленного сустава | 0,06 (0,03; 0,10), Ia |
| Растяжка | 0,32 (0,23; 0,42), Ia |
| Аэробика | 0,52 (0,34; 0,70), Ia |
| Упражнения при ОА тазобедренного сустава | 0,38 (0,08; 0,68), Ia |
| Упражнения в воде при ОА коленного и тазобедренного сустава | 0,19 (0,04; 0,35), Ia |
| Снижение массы тела | 0,20 (0,00; 0,39), Ia |
| Акупунктура | 0,35 (0,15; 0,55), Ia |
| Электромагнитная терапия | 0,16 (-0,08; 0,39), Ia |
| Парацетамол | 0,14 (0,05; 0,22), Ia |
| Наружные НПВП | 0,44 (0,27; 0,62), Ia |
| Опиоиды | 0,78 (0,59; 0,98), Ia |
| Внутрисуставное введение глюкокортикоидов | 0,58 (0,34; 0,75), Ia |
| Внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты | 0,60 (0,37; 0,83), Ia |
| Глюкозамина сульфат | 0,58 (0,30; 0,87), Ia |
| Глюкозамина гидрохлорид | -0,02 (-0,15; 0,11), Ib |
| Хондроитин сульфат | 0,75 (0,50; 1,01), Ia |
| Диацереин | 0,24 (0,08; 0,39), Ib |
| Неомыляемые соединения сои и авокадо | 0,38 (0,01; 0,76), Ia |
| Шиповник | 0,37 (0,13; 0,60), Ia |
| Лаваж/хирургическая санация | 0,21 (-0,12; 0,54), Ib |
Если число применяемых методов лечения практически не поменялось, то качество научных исследований, использованных при формировании рекомендаций, существенно улучшилось. В соответствии с данными, представленными в табл. 2, практикующий врач может осуществить выбор тех методов, которые составят индивидуальную программу лечения.
Американская коллегия ревматологов (ACR) также разработала рекомендации по применению нефармакологических и фармакологических методов лечения остеоартрита суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов, обновив существовавшие ранее рекомендации от 2000 г. Рекомендации ACR (2012) предполагают, что ведением пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов будут заниматься врачи первого контакта в тех случаях, когда отсутствуют заболевания сердечно - сосудистой системы и нет признаков заболеваний ЖКТ в прошлом и настоящем, а также хронической болезни почек [8].
В качестве лекарственной терапии могут использоваться простые анальгетики (ацетаминофен, трамадол), НПВП местно и системно, а также внутрисуставные введения глюкокортикоидов. ACR и Американская ассоциация гериатров ввели ограничения на применение НПВП у людей старше 75 лет, предлагая не назначать их в виде таблетированных форм, а использовать только в виде гелей (кремов, мазей). В таких случаях предпочтение следует отдавать трамадолу, дулоксетину (антидепрессант) и внутрисуставным введениям гиалуроновой кислоты. Вместе с тем, существуют различия в лечебной тактике между пациентами с ОА коленных и тазобедренных суставов. Так, у пациентов с коксар- трозом местные средства неэффективны, а внутрисуставные введения нецелесообразны. Эксперты ACR обратили внимание на тот факт, что некоторые рекомендации встретили непонимание со стороны практикующих врачей по поводу того, что хондроитин и глюкозамин не являются препаратами для применения при ОА нижних конечностей. Эксперты ссылаются на несколько метаанализов и результаты исследования GAIT, в которых была показана гетерогенность размера эффекта.
Лекарственная терапия остеоартроза
Использование парацетамола в лечении ОА крупных суставов в пожилом возрасте является предпочтительным (согласно рекомендациям EULAR и OARSI). Рекомендуемая суточная доза может составлять не более 4 г/сут. По данным литературных обзоров, использование парацетамола в течение 12 нед приводило к уменьшению болевого синдрома по шкале WOMAC у 44 % пациентов, в то время как в группе плацебо — в 39 % случаев. Однако улучшение функции пораженного сустава на фоне терапии парацетамолом было статистически недостоверным.
В случае неэффективности парацетамола согласно рекомендациям EULAR и OARSI при лечении ОА крупных суставов должны быть использованы пероральные формы НПВП [13]. Однако у пациентов с повышенным гастроинтестинальным риском (в том числе при наличии в анамнезе язвенной болезни или кровотечения из верхних отде
готовые инъекции 
