Исследование эффективности, безопасности и переносимости сочетанного применения препаратов глюкозамина сульфата («артракам») и хондроитина сульфата («артрадол») у пациентов с остеоартрозом коленных суставов

ЛАПШИНА СВЕТЛАНА АНАТОЛЬЕВНА,
канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, научный сотрудник научного отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»,
Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49

АФАНАСЬЕВА МАРИАННА АНАТОЛЬЕВНА,
врач ревматологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»,
Россия, 420064, Казань, Оренбургский тракт, 138

СУХОРУКОВА ЕЛЕНА ВАСИЛЬЕВНА,
врач ревматологического отделения ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»,
Россия, 420064, Казань, Оренбургский тракт, 138

АХТЯМОВ ИЛЬДАР ФУАТОВИЧ,
докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, главный научный сотрудник научного отдела ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»,
Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49

МЯСОУТОВА ЛЕЙСАН ИЛЬДАРОВНА,
ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Россия, 420012, Казань, ул. Бутлерова, 49

Остеоартроз (ОА) представляет собой достаточно гетерогенную группу заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, периартикулярных тканей [1].

Эта патология, которой страдает до 20% взрослой популяции земного шара, является самой распространенной среди заболеваний опорно-двигательного аппарата, приводит к стойкому ухудшению качества жизни пациентов, преждевременной потери трудоспособности и инвалидности [2, 3]. В России, по данным официальной статистики, распространенность ОА за последние годы возросла на 48%, и каждый год впервые выявляется более 600 тыс. случаев заболеваний [2, 3].

Одной из причин инвалидизации пациентов с ОА нередко является выраженный стойкий болевой синдром [2, 4]. Боль в пораженных суставах служит ключевым проявлением ОА, определяющим качество жизни, решающим фактором обращения больных за медицинской помощью, а также влияет на повседневную деятельность и приводит к формированию болевого поведения [5, 6, 7].

В настоящий момент этиология болевого синдрома при ОА считается мультифакториальной с вовлечением как интраартикулярных, так и экстраартикулярных факторов в формирование единой картины боли [2, 4]. В основе патологического процесса лежит не просто процесс деградации хряща, а, скорее, нарушение ремоделирования тканей сустава, которое инициируется и поддерживается рядом провоспалительных медиаторов [8]. К их числу относятся различные типы металлопротеиназ, в частности аггреканазы и коллагеназы [9]. Активация хондроцитов происходит при участии транскрипционного фактора NF-κB [9, 10]. По мере деградации хрящевого матрикса образуются продукты, которые по принципу обратной связи также стимулируют выработку провоспалительных цитокинов, что активирует процессы хронического воспаления и неоангиогенеза в синовиальной оболочке и субхондральной кости [10]. Воспалительный процесс в хряще и других тканях сустава приводит к высвобождению большого количества простаноидов и в конечном итоге — к стойкому болевому синдрому [11].

Терапия ОА в первую очередь направлена на купирование боли и связана с применением анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [12, 13]. Симптоматическое действие НПВП позволяет снизить интенсивность болевого синдрома, однако, обладая негативным влиянием на желудочно-кишечный тракт, они не предотвращают деструктивные изменения хрящевой ткани и субхондральной кости [12, 13]. Рекомендуемый в руководствах парацетамол в низких дозах слабо влияет на купирование болевого синдрома, а повышение доз резко увеличивает риск серьезных осложнений терапии [14].

В то же время рекомендуется назначение лекарств замедленного противовоспалительного и анальгетического действия, направленных на торможение деструктивного процесса в хрящевой ткани и на прогрессирование заболевания (глюкозамина сульфат и хондроитина сульфат) [13]. Противоспалительное действие глюкозамина сульфата (ГС) и хондроитина сульфата (ХС) связано с подавлением экспрессии ядерного фактора транскрипции NF-κB, провоспалительных цитокинов, матриксных металлопротеаз, оксида азота (NO) и простагландинов [15]. ГС снижает дефицит гликозаминогликанов в организме, является специфическим субстратом и стимулятором синтеза гиалуроновой кислоты и протеогликанов, способствует восстановлению хрящевых поверхностей периферических суставов и суставов позвоночника. Обладает противовоспалительным и анальгезирующим свойствами. Уменьшает боль и потребность в приеме НПВП, угнетает образование супероксидных радикалов и ферментов, повреждающих хрящевую ткань (коллагеназы и фосфолипазы) [15]. ХС является одним из основных компонентов экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани, играет роль в создании высокого осмотического потенциала, дающего плотность и упругость хрящевому матриксу, стимулирует синтез протеогликанов и гиалуроновой кислоты, ингибирует катаболическую активность хондроцитов, ингибирует синтез протеолитических ферментов и оксида азота. Интерлейкин 1β (ИЛ-1β) препятствует действию цитокинов на протеогликаны, коллаген 2-го типа и синтез простагландина Е, обладает противовоспалительной активностью [16]. Однако ХС в формах для перорального приема имеет биодоступность от 10 до 20%, применение его в инъекционных формах повышает биодоступность и клиническую эффективность. В последние годы накоплен опыт сочетанного применения хондроитина и глюкозамина [13].

Цель исследования 

 Оценка эффективности и безопасности сочетанного применения препаратов «Артрадол» (хондроитина сульфат) и «Артракам» (глюкозамина сульфат) у пациентов с остеоартрозом коленных суставов.

Материал и методы.

Проведено комплексное обследование 30 пациентов с ОА коленных суставов и выраженным болевым синдромом в возрасте от 48 до 74 лет, средний возраст — (58,7±5,1) года, из них 27 (90%) женщин и трое (10%) мужчин. У всех больных имел место верифицированный диагноз ОА, гонартроз (критерии Altman R.D., 1995). Длительность заболевания варьировала от 2 до 15 лет, средний «стаж» составил (5,9±2,9) года. Рентгенологическая стадия гонартроза по Kellegren—Lawrence определена как II у 19 (63,3%) пациентов, III — у 11 (26,7%) человек.

Выявлена сопутствующая патология у 19 (63,3%) пациентов: артериальная гипертензия — у 10 (33,3%), ишемическая болезнь сердца — у 2 (6,7%), сахарный диабет II типа — у 2 (6,7%), хронический гастродуоденит — у 10 (33,3%).

На момент осмотра нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) принимали все 30 (100%) пациентов.

В дополнение к получаемой терапии НПВП всем пациентам назначались препараты по следующей схеме: препарат «Артрадол» внутримышечно в дозе 1 мл (100 мг) через день, четвертая и последующие инъекции — 2 мл (200 мг) через день, препарат «Артракам» через день в дозе 1,5 мг глюкозамина сульфата (1 пакетик). Первый день пациенту делали инъекцию препарата «Артрадол», следующий день пациент принимал препарат «Артракам», в дальнейшем производилось чередование приема препаратов по такой же схеме. Пациенты не получали другие лекарственные средства замедленного противовоспалительного и анальгетического действия, применяемые при ОА (в том числе содержащие глюкозамин и хондроитин), как минимум 6 мес до включения в исследование.

Эффективность терапии определялась согласно динамике показателей суставного синдрома в «целевом» коленном суставе. «Целевым» считался сустав с максимальной болезненностью и/или наличием синовита на момент начала исследования. Оценивались следующие показатели: интенсивность боли в суставе в покое и при движении по ВАШ, окружность сустава, индекс WOMAC, потребность в НПВП, эффективность терапии по мнению пациента и врача (хорошая, удовлетворительная, без эффекта, ухудшение). Оценка клинических параметров проводилась при первичном осмотре и через 1 и 2 мес лечения. Также оценивалась потребность пациентов в НПВП. Максимальная суточная доза каждого препарата из группы НПВП принималась за 100%, в дальнейшем рассчитывался процент снижения дозы у каждого пациента по отношению к максимальной суточной дозе НПВП. Кроме того, в этот период осуществлялся мониторинг нежелательных явлений.

Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft, USA). В описательных статистиках данные представлены в виде M±SD, где M — среднее значение признака, SD — среднеквадратическое (стандартное) отклонение. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовался t-критерий Стьюдента.

Первый клинический эффект в виде уменьшения боли согласно опросу пациентов зарегистрирован на 4—33-й день (в среднем на 12-й день) от начала терапии препаратами «Артрадол» и «Артракам».

В целом улучшение по большинству показателей индекса WOMAC составило (47,7±19,2)% от исходных, что соответствует хорошему эффекту терапии

Динамика количественных показателей суставного синдрома на фоне терапии

Эффективность терапии как хорошая была оценена 15 (50%) пациентами, удовлетворительная — 15 (50%). Результаты оценки терапии врачом были следующими: хороший эффект наблюдался у 12 (40%), удовлетворительный — у 18 (60%).

Серьезных нежелательных явлений, ухудшения течения сопутствующих заболеваний на фоне терапии препаратами «Артрадол» и «Артракам» не зарегистрировано. У одного пациента отмечено появление плотных инфильтратов в месте инъекций препарата «Артрадол» на втором месяце лечения.

Состояние купировано применением спиртовых компрессов, сменой места инъекции без отмены терапии.

Выводы

По результатам наблюдения комбинированная терапия препаратами «Артрадол» и «Артракам» является достаточно эффективной в лечении ОА коленного сустава. Начало действия препарата зафиксировано в среднем на 12-й день терапии. Выраженное анальгетическое действие препарата способствует уменьшению клинических проявлений гонартроза и снижению потребности в НПВП, вплоть до полной их отмены. Противовоспалительный эффект проявлялся в быстром купировании или уменьшении синовитов коленного сустава. Эти препараты безопасны при длительном приеме, в том числе у пациентов с серьезной сопутствующей патологией.

Таким образом, комбинированная терапия препаратами «Артрадол» и «Артракам» может рассматриваться как эффективный метод купирования боли и воспаления при ОА, способствующий быстрому снижению дозы и отмене НПВП, в том числе и у пациентов с серьезным риском гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений.

Литература

1. Ревматология. Клинические рекомендации / под ред. Е.Л. Насонова. — 2–е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752 с.
2. Туровская Е. Ф. Современные представления о патогенетических механизмах боли при остеоартрозе / Е.Ф. Туровская, Л.И. Алексеева, Е.Г. Филатова // Научно-практическая ревматология. — 2014. — Т. 52, № 4. — C.438—444.
3. Фоломеева, О.М. Инвалидность, обусловленная ревматическими заболеваниями, среди жителей Российской Федерации / О.М. Фоломеева, Л.С. Лобарева, М.А. Ушакова // Научно-практическая ревматология. — 2001. — № 1. — C.15—21.
4. Neogi. T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis / T. Neogi // Osteoarthritis Cartilage. — 2013. — № 21(9). — P.1145—1153.
5. Lee Y.C. The role of the central nervous system in the generation and maintenance of chronic pain in rheumatoid arthritis, osteoarthritis and fibromyalgia / Y.C. Lee, N. Nassikas, D.J. Clauw // Arthritis Res. Ther. — 2011. — № 13(2). — C.211.
6. Ayis, S. The natural history of disability and its determinants in adults with lower limb musculoskeletal pain / S. Ayis, P. Dieppe // J. Rheumatol. — 2009. — № 36. — P.583—591.
7. Health-related quality of life and health service use among older adults with osteoarthritis / K.L. Dominick, F.M. Ahern, C.H. Gold, D.A. Heller // Arth. Rheum. — 2004. — № 51. — P.326—331.
8. Loeser, R. Osteoarthritis. A Disease of the Joint as an Organ / R. Loeser, S. Goldring, C. Scanzello, M. Goldring // Arthr. Rheum. — 2012. — Vol. 64, № 6. — P.1697—1707.
9. Goldring, M.B. Cartilage homeostasis in health and rheumatic diseases / M.B. Goldring, K.B. Marcu // Arthr. Res. Ther. — 2009. — № 11. — P.224.
10. Pulai, J.I. NF-κB mediates the stimulation of cytokine and chemokine expression by human articular chondrocytes in response to ibronectin fragments / J.I. Pulai, H. Chen, H.J. Im // J. Immunol. — 2005. — № 174. — P.5781—5788.
11. Brenn, D. Sensitization of unmyelinated sensory ibers of the joint nerve to mechanical stimuli by interleukin-6 in the rat: an inlammatory mechanism of joint pain / D. Brenn, F. Richter, H. Schaible // Arthr. Rheumatol. — 2007. — Vol. 56, № 1. — P.351—359.
12. Лила, А.М. Остеоартроз коленных суставов: лечение с позиций доказательной медицины / А.М. Лила // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2006. — № 1(35). — С.38—44.
13. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis / T.E. McAlindon, R.R. Bannuru, M.C. Sullivan [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. — 2014. — Vol. 22(3). — P.363—388 (DOI: 10.1016/j.joca.2014.01.003).
14. Цветкова, Е.С. Современная фармакотерапия остеоартроза коленных суставов: особенности симптоматического и болезньмодифицирующего действия. Сообщение 1. Особенности симптоматического действия современных препаратов при остеоартрозе коленных суставов / Е.С. Цветкова, Н.Г. Иониченок, Л.Н. Денисов // Научно-практическая ревматология. — 2015. — Т. 53(1). — С.63—68.
15. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis / T.E. Tow- heed, L. Maxwell, T.P. Anastassiades [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — № 2. — P.2946.
16. Metaanalysis: chondroitin for osteoarthritis of the knee or hip / S. Reichenbach, R. Sterchi, M. Scherer [et al.] //Ann. Intern. Med. — 2007. — № 146(8). — P.580—590 (DOI: 10.7326/0003—4819—146—8—200704170—00009).