Внутрисуставное введение лекарственных препаратов: ЗА и ПРОТИВ

Оценка эффективности и безопасности применения лекарственных средств является одной из основных проблем современного Российского здравоохранения и всегда вызывает интерес не только у практикующих врачей, но и у судебных медиков, клинических фармакологов и юристов (Пиголкин Ю. И., 2004; Акопов В. И. и соавт., 2003; Кукес В. Г., 1999; Чернобай В. В., 2003; Чертов А. М. и соавт., 2003; Тюренков С. В. и соавт., 2001).

В последнее время отмечается тенденция к увеличению назначения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам», которые (по данным В. В.Томилина, Ю. И.Соседко, 2001 г.) составляют 39,1% среди прочих комиссионных экспертиз.

При проведении судебно-медицинской экспертизы причин смерти и дефектов лечения живых лиц особое место занимает оценка качества лекарственных средств, которое определяется различными показателями. Однако, местное действие лекарственных средств более всего определяется их физико-химическими показателями качества (Государственная Фармакопея СССР, XI изд., 1987; Харкевич Д. А., 2000; Стрелков Н. С. и соавт., 2002; Витер В. И. и соавт., 2003; Ураков A. JI. и соавт., 2002; Краснюк И. И. и соавт., 1999; Панов В. П. и соавт., 2000).

Особенно важную роль местное действие играет в реализации клинической эффективности суспензий глюкокортикостероидов (ГКС), вводимых в полость сустава, так как она существенно отличается от других полостей организма по своей структуре, функции и конфигурации, а заполняющая ее синовиальная жидкость по своему составу от других жидкостей организма (Насонова В. А. и соавт., 2003).

Показатели относительной плотности, осмотической активности, относительной вязкости синовиальной жидкости и лекарственных средств, наиболее широко применяемых в клинике для внутрисуставного введения, должны быть максимально приближены для получения терапевтического эффекта и снижения риска осложнений на фоне внутрисуставного введения.

Перечень лекарственных препаратов, введенных внутрисуставно

Как видно из таблицы, ни по одному препарату производителем не указаны физико-химические показатели.

По данным исследовательской диссертации Христофоровой О.В. (Москва 2006 г.) относительная плотность всех вышеперечисленных и исследованных препаратов больше относительной плотности синовиальной жидкости.

Так же ни один из препаратов не обладал уровнем осмотичности соответствующей среднестатистической осмотической активности синовиальной жидкости.

Что касается вязкости, то практически все перечисленные в таблице лекарственные средства имеют меньшую относительную вязкость по сравнению с синовиальной жидкостью. Поэтому после их введения вязкость синовиальной жидкости снижалась, при этом увеличивался ее объем за счет введения лекарственных средств, что выражалось в значимом негативном эффекте, приводящем к затруднению функции сустава.

К вышеперечисленному следует добавить, что вследствие закономерного гравитационного перемещения и распределения, лекарственные средства после введения опускаются в нижние слои синовиальной жидкости и не оказывают заявленной терапевтической эффективности.

Результаты клинических исследований

Ниже мы приводим основные положения статей, в которых обсуждаются результаты клинических исследований, случаи из практики или опыт применения ряда лекарственных средств, вводимых путем внутрисуставных инъекций.

Множественные внутрисуставные инъекции потенциально способны оказывать повреждающее влияние на суставной хрящ, и поэтому метод должен лишь ограниченно применяться при хроническом стабильном течении остеоартрита
[Walker-Bone K., Javaid K., Arden N., Cooper C. Medical management of osteoarthritis. BMJ, 2000;321:936-40 ].

Исходя из врачебной практики, приблизительно у 20 % пациентов внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты вызывает обострение остеоартрита. [Лечение остеоартрита: достоинства и недостатки современных методов терапии. В.М.Полонский, Москва].

Общими противопоказаниями к применению локальной инъекционной терапии являются:

• септическое состояние (бактериемия);
• инфицирование кожи и подкожных тканей в области предполагаемой инъекции;
• выраженные гипокоагуляционные нарушения гемостаза;
• индивидуальная непереносимость препаратов;
• инфекционные (гнойный, гонококковый, туберкулезный, вызванный другими видами бактерий, а также грибковый) артриты;
• гемартрозы (гемофилия, пигментный виллезонодулярный синовит, опухоли, травмы);
• внутрисуставные переломы;
• остеохондропатии;
• деформирующий остеоартроз без реактивного синовита (периартикулярное введение допустимо);
• хронические артриты в далеко зашедших стадиях с выраженными остеохондродеструктивными изменениями (значительный остеопороз или остеолиз костей образующих сустав, резкое сужение суставной щели) и преобладанием фиброзно-склеротических процессов;
• "разболтанность" суставов;
• сопутствующие вирусные заболевания;
• отсутствие эффекта при двух-трехкратном введении в один и тот же сустав.

Следует избегать инъекций ПГКС, особенно многократных, непосредственно в ткань сухожилий в связи с опасностью их разрыва. Нерационально также вводить глюкокортикостероиды в воспаленные сумки, сообщающиеся с полостью сустава, если в это время последний поражен артритом. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев жидкость поступает из суставной полости в сумку через канал, функционирующий лишь в одном направлении (по типу клапана). Поэтому инъекция препарата в сумку, как правило, неэффективна, а бурсит ликвидируется только после введения глюкокортикостероида внутрисуставно.

Что касается глюкокортикостероидов, то необходимо учитывать возможность их системного действия при частых инъекциях, и такие относительные противопоказания к использованию этой группы препаратов, как:

• туберкулез,
• гнойные инфекции любой локализации,
• язвенные поражения пищеварительного тракта,
• сахарный диабет,
• артериальная гипертензия,
• выраженное ожирение,
• почечная недостаточность,
• психические заболевания,
• системный остеопороз.

Никогда не следует выполнять внутрисуставные инъекции с профилактической целью. [С. X. Тер-Вартаньян, О. Б. Яременко, В. С. Худина, локальная инъекционная терапия при поражениях суставов и периартикулярных тканей, книга, Киев 1997 г.].

На основании вышесказанного очевидно что, внутрисуставное введение лекарственных средств имеет такое количество противопоказаний, что выбор: «польза» - «вред» смещается явно не в направлении «польза».

Мы не оспариваем тот факт, что внутрисуставные инъекции ограничено применимы у больных с остеоартрозом на ранних стадиях, при отсутствии явления реактивного синовита и в условиях стационара.

Но, панацей от всех артрологических бед, каким представляют себе приверженцы внутрисуставного введения лекарственных средств, однозначно не является, по ряду причин изложенных выше.

А так же, в виду случаев тяжелых побочных реакций, широкое внедрение внутрисуставного введения лекарственных средств в практику ограничено, и в 2015 году это будет закреплено юридически соответствующими распоряжениями Министерства Здравоохранения.